大夫、患者王人自觉地向“金字塔尖”聚拢金发大奶，如何用轨制找到更有用的医疗资源配置容颜？

文｜《财经》记者 辛颖

剪辑｜王小

2025年，北京要在新城区增多一批病院，提高“非中心”区域的东谈主均床位数。

当北京市发改委公布这项新一年贪图时，沈玫回望起2023年春天，我方在焦炙中来来往回翻查手机通信录，念念望望还有莫得哪个渐忘了的关系东谈主，有可能帮她80岁的母亲在北京找到一张入院床位。

从家乡河北保定市的一个县城到北京通州区不到200公里，开车两小时，沈玫庆幸地在一个晚上12点通过手机才略告捷捡漏，抢到了北京一家三甲病院神经内科的泛泛号。

到了北京的病院，沈枚才知晓到，恭候才真的启动，床位不知谈什么时候能有。她找到病院门口的“黄牛”，报价“一张床位7500元”。

2023年，北京医疗机构床位数近15万张，每千常住东谈主话柄有床位6.35张，跳动法国的5.84张、英国2.45张和意大利的3.16张。

关联词，沈玫念念在15万张床中比及一张阻挡易。那段时间，带着母亲曲折去过北京的五家病院，险些每天王人是在刚有少许但愿和失望中反复被搓磨。

沈玫不知谈的是，世界的空病床其实在增多。2016年世界病院病床使用率85.3％，到2023年已降至79.4%。

“13亿东谈主要王人挤到一个病院去，细则是东谈主满为患。”早在2015年原国度卫计委主任李斌就指出了中国的看病难，是去大病院看人人难。

就在这一年，国办发70号文献施展启动了中国“分级诊疗”校阅，目的在世界变成一个“下层首诊、双向转诊、急慢分治、高下联动”的就医模式。

昔时十年，校阅一手“推优质医疗扩容”，让患者念念去的大病院、念念看的大大夫变得更多；另一手“强下层”，竭力升迁患者家门口的小病院，能就近把病看好。

2024年6月，56岁的雷波澜出任国度卫健委主任，成为现任指引班子中最年青的成员。一位北京卫健系统东谈主士告诉《财经》，从2010年参加北京市卫生系统，“雷波澜分管过贪图、医政、医管、卫生监督、宣传等，险些全走了一圈”。

这位业界公认的“学者型”官员上任后连发三篇著行为“深化医改”的下一步划重心，改日五年是加速成立分级诊疗体系的重要期，目的便是大病不出省，一般病在市县惩处，日常疾病鄙人层惩处。

十年布局锚定看病难，2025年参加开释答卷的时间。

大城市的病院好

沈玫母亲的病情快速恶化，在住进北京一家二甲病院后，一度堕入昏厥，确诊脑梗，并有脑膜瘤。沈玫慌了，挂120通过急诊，住进一家三甲病院急诊调节了一周，可如故莫得病房，等病东谈主症状有所好转，大夫建议尽快转院。

沈玫河北梓里的县东谈主民病院是二甲病院，离家路程不到20分钟。如果找三甲病院，开车一个小时到保定市区，也有五家，但这些沈玫王人信不外，她念念带母亲到最佳的病院看病，“咱们那的东谈主王人到北京看病”。

北京协和病院候诊大厅。影相/辛颖

早在2013年，就有日均70万外地患者涌入北京，河北患者更是赴京看病的“主力”，占外来患者的23%。

彼时雷波澜任北京市卫生局副局长，行为新闻发言东谈主雷波澜在2013年头的一次新闻发布会上称，“北京2012年在21家试点病院推出医事处事费后，比拟轻的患者废弃人人号，促进有限的人人资源高收尾诈欺，看人人难问题有所缓解。”

此时的“医事处事费”，成为北京日后推动分级诊疗的一粒种子。关联词，这个试点还不及以撬动世界患者的流向。

患者的身边并不缺病院。中国第六次卫生处事统计拜谒自满，90%的家庭15分钟内八成到达就近的医疗点。

关联词，国度医保局数据自满，2023年世界跨省外乡就医医保班师结算1.29亿东谈主次，是2022年的3.38倍。到2024年，这一数据络续增长至2.13亿东谈主次。

优质的大夫汇集在少数大城市的大病院，患者的需求却洒落在社区和乡村。世界约有一半多的跨省就医患者流向了上海、北京、江苏、浙江和广东。

一位医保系统东谈主士对《财经》示意，跨省就医患者增长的中枢在于地区间医疗处事质料的差距。

国度卫健委对2022年度世界三级公立病院绩效旁观分析，在各地医疗处事身手差距有所收缩的配景下，北京、上海、浙江等地的优质医疗资源仍相对较为汇集，中西部和非省会城市三级病院的医疗水平相对较弱，华北、华东的三级病院详细实力仍显着高于其他地区。

让“金字塔尖”先漫步开

迟迟等不到床位的沈玫，再次去找“黄牛”，此次报价是“床位1万元一张”。比起这些天的破耗，1万元已不算贵了，她微信转账给“黄牛”。只是“黄牛”也没告捷，将钱又原路退回来了。

2023年北京市新增4642张编制床位，险些王人在五环外。这一场优质医疗资源的外迁，随着2014年北京疏解非王人门功能策画启动，大多勾通在三环内的顶尖病院，启动向五环外疏解，不时到通州区、大兴区，以致河北等地开办分院区。

沈玫母亲是这场疏解策画的受益者，她最终在北京六环外的三级公立病院北京怀柔病院获取了一张床位。

北京用了至少两年，来完成这场医疗卫生资源疏解的前期贪图，辛苦是病院王人不念念到郊区去。“这时，政府就要作念出决定和姿态，我方办的公立病院最初要走，咱们用这个来鼎新人人，变成资源进一步疏解的场合。”雷波澜曾说。

一张优质医疗的网还要在世界层层铺开，让蓝本勾通在省会城市、超大城市中心城区的优质病院，向更多医疗资源薄弱地区疏解，便是先让“金字塔尖”漫步开。

“国度队”最先被派到地点去带队，国度卫健委遴择了89家国度级高水平病院，到医疗资源相对薄弱的地区成立分支机构。为此，中央财政对每个样式赐与5亿元以内的补助。

自2019年起，中央启动向地点病院输出品牌、东谈主才、时刻及料理资源的策画——国度医学中心和国度区域医疗中心。适度2024年底，已有13个类别的国度医学中心和125个国度区域医疗中心样式落地，遮掩除北京、上海、天津的统统省份。

对沈玫来说好音书是金发大奶，“国度队”的大夫们也曾组团落地保定，河北省独占八个国度区域医疗中心。《中国财政》数据自满，河北省各级财政部门累计安排基础设施成立资金107.28亿元。

“国度队”主要输出人人资源。如2021年底宣武病院河北病院在石家庄落地，与河北医大一院共建，宣武病院派驻人人超60东谈主。到2022年北京宣武病院门急诊中，河北患者比2021年同比减少36.85%。

除了国度级区域医疗中心，按贪图，在省一级每1000万-1500万东谈主口贪图建树一个省级区域医疗中心，刻下世界已成立114个。

各省细化加码。如四川将全省离别为成王人、川北、川南等五大片区，分别发展重心专科，到2025年全省要建树50个省域医疗中心。顶尖的华西病院在广安市的分院，担起了川东片区心血管病、呼吸两专科的省域医疗中心。

到地市一级，每100万-200万东谈主口，现代激情建树1个-2个三级详细病院；处事东谈主口跳动100万的县病院，要达到城市三级病院硬件设施和处事身手。到2023年，世界也曾有1163家县病院达到三级病院医疗处事身手。

这波优质医疗资源铺开，最直不雅的扩容便是病床，且速即席卷世界。国度卫健委数据自满，2023年世界新增床位42.4万张，其中三级病院新增26.5万张，占了一半多。

只是，沈玫要等的那张床，今后也随机变得容易。从2015年起，北京三级病院床位新增近3万张，列队的患者总会快速将新增的床位填满。

北京积水潭病院位于昌平区的新龙泽院区，于2021年底全面开诊，不到两年，800张床位使用率已升至91.3%。一些新增的热点科室病房，运营第一天就能达到120%床位使用率。

即便在世界床位最多的郑州大学第一附庸病院，几经彭胀，其五个院区已超1.2万张病床，可依然一床难求。通盘郑州东谈主均床位数位于世界前方，2024年每千东谈主床位数9张，远超世界教唆目的，到2025年兑现7.4张-7.5张。

改日医改必须惩处的一个问题是，病院有些许张床适应？这恰是雷波澜征询的范畴之一。雷波澜是上海医科大学社会医学与卫生行状料理专科征询生毕业。在中国知网上，雷波澜签字的论文有百余篇，多篇触及病院范畴控制。

在2024年第10期《旌旗》杂志，雷波澜发表的签字著作指出，对也曾成立的区域医疗中心，刚烈阻绝盲目扩大范畴、举债成立、把设施成立视为身手成立。

家庭大夫的分诊重任

2024年4月，上海市闵行区古好意思社区卫生处事中心副主任沈真原发现，来社区签约家庭大夫的患者一霎多起来，“平均每天得有100多东谈主，从来莫得增速这样快过”。

2024年上半年，北京、上海接踵推出新政，将三级病院部分号源下放到社区卫生处事中心，由家庭大夫将这些号给需要转诊的患者。目的便是让分级诊疗轨制进一步落地：让患者能主动到社区医疗机构看病，然后把真的有转诊三级病院需求的患者“筛出来”，再分诊到病院接受进一步调节。

这亦然国外上发展相对进修的医疗处事体系。在泰西国度，80%的疾病在全科大夫哪里得以惩处。只须约20%的病东谈主，需要转诊到专科或病院。

此前，大无数中国病东谈主的首诊在详细性大病院完成，本该专治疑难杂症的人人，时时相通在作念全科大夫的使命。

签约家庭大夫，是中国鞭策分级诊疗的遑急一环。自2011年启动试点，五年后世界鞭策，念念通过变嫌患者就医民俗，兑现患者分流，提高医疗处事收尾。

山东潍坊卫健委通过智能系统分析患者外流情况。 影相/辛颖

从2017年起，北京市的分级诊疗参加快速推动期，分梯度诞生医事处事费。校阅后，在三级病院看病，患者要自付10元到60元，在社区病院自付只需1元，老年东谈主到社区1元王人免了。约一年半后，北京三级病院门诊量下落9%，下层的门诊量涨了近30%。

“行为学者型的官员，雷波澜在校阅有策画的制定历程中，不是碎屑化地冷漠某一个问题的惩处有策画，而是站在通盘医疗处事体系的全局去看，就连此次校阅对‘黄牛’的影响和反映王人在议论之中。”一位接近北京市卫健委东谈主士先容。

医事处事费诞生的配景本是在北京医药分开校阅中，对病院卖药不再挣钱的收入赔偿，但最终借助这一个杠杆同期鞭策了医疗处事价钱调整和分级诊疗。

医保部门为配合分级诊疗，不仅提高社区病院的报销比例，新增医保基金总和预算也要重心向下层歪斜。

财政也加大补助力度，改善下层的就医环境。2019年，世界寰球卫生财政支拨流向下层医疗机构占比达到最高32%，是流向公立病院的3倍还多。

关联词，家门口莫得患者信任的大夫，成为中国再长远鞭策分级诊疗的痛点。

2023年，世界下层医疗卫期望构诊疗东谈主次占总诊疗东谈主次的比重51.8%，对比2015年下层占比56.4%，仍是下滑，家庭大夫签而不约的情况真的存在。

导致这一风景最遑急的两个原因：一是下层的全科大夫水平有待提高；二是全科大夫数目不及。中国工程院院士钟南山曾分析，“中国冷漠到2030年每万东谈主有全科大夫五东谈主，刻下缺口70万东谈主。”

“天然王人叫‘大夫’，社区卫生处事中心，根柢是被当成药店在用。”一位北京市社区卫生处事中心全科大夫直言，社区日常接诊的患者多是老年东谈主，有高血压等慢性病，每隔一段时间开一次药。

稍稍复杂少许的病，社区大夫没身手诊治，如慢病患者稍有症状增多，社区大夫很难判断是原有疾病加剧，如故新病，就建议患者再去区病院。使命十多年，上述全科大夫对此嗟叹颇深，“区病院接到患者时，常会衔恨根柢没必要转诊，他们以为社区大夫不错应付得了”。

这样的气象每天王人在世界献技。在中国卫生经济学会医保专委会布告长傅虹桥看来，比号源下千里等顺次更中枢的，是如何让更多的好大夫到下层去。

到2035年，国度卫健委策画要将家庭大夫签约比例升迁到75%，他们要搪塞的是东谈主数最多、更万般的下层医疗需求。

资源下千里的压力

由政府牵头，让优质大夫下千里的有策画也曾推出。

“咱们2024年派100名大夫到县病院，基本是使命一年，县病院再把大夫派到州里卫生院，层层下千里。”一位山东三甲病院副院长对《财经》说。

在这轮以升迁下层身手为重心的分级诊疗校阅中，一位接近国度卫健委的东谈主员自满，“雷波澜主任盯下层医改的使命险些是最紧的，有段时间险些每周王人要问下层司的进展。”

2024年，44所国度卫健委管属的病院一谈参加国度巡回医疗使命，下到县里去。况兼，阐发国度卫健委要求，城市二级以上病院，每院遴派至少三名医务东谈主员解救社区卫生处事中心；在县域，要保证每个州里卫生院王人至少有别称大夫派驻。

“下下层”也曾和大夫职称晋升挂钩。湖南的一份征求倡导稿冷漠，执业医师在晋升副高等职称前，应到下层累计处事一年以上，每次衔汲取事不少于三个月。

一位北京三甲病院骨科大夫，被派驻到西部一家二甲病院，班师带起了该院骨科。“蓝本咱们病院作念不了骨科手术，连手术耗材王人没买过。刻下患者量也上来了，咱们派了一个大夫随着人人学习。”该二甲病院负责东谈主对《财经》说。

这位负责东谈主惦念的是，北京大夫一年后且归，揣摸到时病院我方的骨科大夫还弗成沉寂手术，后续来解救的随机还有骨科大夫，这块业务有可能又断了。

“大夫是要靠看患者练出来的，相通的使命时间，因为看过患者数目的不同，大夫水平的差距就越来越大。”一位三甲病院大夫说。

在分级诊疗体系下，天然三甲病院和社区病院单干、定位不同，看似各守一摊，但推行是，下层念念要把患者留下，还得医疗水平够得上。

一个老问题还横亘着，便是优质的大夫可能反而带走了“下层”患者。

在陕西一家社区卫生院，该院副院长很期待上司病院的大夫下千里，“这比咱们派大夫去培训升迁要更大，但最佳是从其他城市派，不是本市的。本市的大夫有时候会把一些能在社区调节的患者带走，在时刻上的‘传帮带’也有所费神”。

上述山东三甲病院副院长坦言，有些优质大夫的下千里只是是为完成任务，输血式的解救，没能帮下层还原我方造血的身手。

一西部县城卫健委以致适意出年薪100万元，到独揽的大城市去挖一个人人。但没挖到。“就算高薪招了一个学科带头东谈主，待个两三年就走了。”该县卫健委负责东谈主告诉《财经》。

对好大夫而言，三甲病院附带的资源，不单是高薪酬。如四川一家三甲病院开出的东谈主才引进条目，除了薪资待遇，还有1∶1配套科研样式资金、优先安排国表里进修学习等升迁契机，意味着和下层十足不同的职业“天花板”。

不仅如斯，资源下千里的资本谁来承担？按国度卫健委要求，常驻下层的大夫，派出病院要保险工资、奖金等福利待遇不变，这是否意味着上司病院承担一谈资本？

各级财政补贴先分管了一部分。四川华西病院行为成立国度区域中心的资源输出机构，2024年中央财政下达补贴2000万元。

从陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才的训戒来看，一般地点的财政补贴，不及以弥补上司病院的输出资本，而且有些样式是动态调整的，财政补贴的情况也会变化。

医联体如何弥合各方利益

究竟以怎样的合作容颜让优质医疗资源下千里，才能保持各方的耐久能源？

“2015年鞭策分级诊疗后，最难的问题便是，碎屑化孤独运行的医疗机构之间，是不可能兑现分级诊疗的，各家王人但愿患者到我方的病院来。”上述接近国度卫健委东谈主士说。

在病院之间的拉扯下，一个新的迹象越来越显赫。

在2023年的一次行业行动中，某三甲病院院长先容，由于新院区刚开设时病东谈主少，就裁减了收入院法式来提高床位使用率。

是的，多建一张床位，就会产生一张床位的需求，这出自诺贝尔经济学奖获取者罗默的一个表面，医疗机构供给身手增多，会创造出相应的医疗处事需求。

于是，出现了“一些可入院可不入院的患者被收参加院”。上述接近国度卫健委东谈主士在多地调研后发现，尤其是头部病院的资源多余也曾显现，“好多院长是出于惯性的彭胀床位，随着医保支付等详细校阅鞭策，有些病院每多开一张床王人亏，但院长还没算清这笔账”。

2023年《我国卫生健康行状发展统计公报》数据自满，世界医疗卫期望构入院东谈主次达到3.01亿，住户年入院率初次达到21.4%。其中，三级病院入院量增速最快，比2019年增长41.5%。

数据背后是金字塔尖的病院在偏离定位。2015年分级诊疗体系想象之初，明确三级病院的功能定位，是提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗处事，向下分流慢性病患者。

推行是，“一些三级公立病院常见病患者占比拟高，稀释了疑难危重症患者的比例”。北京市卫生健康大数据与战略征询中心副主任郭默宁对媒体分析，这恰是一些时刻水平位于世界前方的三级病院，在“国考”中CMI（病例组合指数）升迁相对逐步的原因。

为此，医改人人们冷漠了区域医疗搭伙体（下称“医联体”）。医联体，更像一个纽带，试图先让各方均力，再产生协力。它的模式是由三级病院牵头，搭伙区域内的二级病院、社区卫生处事中心，协同提供处事，而患者不错在不同机构之间流转。

按这个模式的理念念状态，沈玫的母亲在医联体内的下级病院先看病，然后通过转诊参加三甲病院。

行为政府构建分级诊疗轨制的遑急捏手，医联体正在成为弥合各方利益的探索模式，让机构之间建立精细的处事、信息、运行、利益机制，相互间不再相互抢病东谈主。

中国的医联体机制，大体可分为城市医联体、县域医共体、专科定约及良友医疗相助网。

深圳罗湖区是一个试点，从2015年起，将区属五所公立病院和23所社康中心整合成一个法东谈主单元，成立罗湖病院集团，只须一个法定代表东谈主、一个财务中心和东谈主力资源部门。即东谈主、财、物一谈买通，医保也对通盘医联体践诺打包支付。

社区患者不错班师预约上司病院的床位，手术调节后的康复也会下转到社区病院。2014年-2019年，罗湖病院集团的诊疗量平均下落0.3%，社康中心基本诊疗量从53万东谈主次增多至199万东谈主次，占集团总诊疗量比值由21%飞腾至49%。

“一些约略的医疗处事，让三级病院的大大夫来作念资本天然高，回到社区既能裁减资本，对患者也更浅易。”一位医疗行业东谈主士说。

从世界看，据第六次卫生处事拜谒数据自满，双向转诊患者中，46.9%为医联体内转诊，高于其他转诊容颜。

下层对患者的健康料理作念的越好，区域医疗用度越低，越多医保结算省下来的钱就能分给医联体。

按国度卫健委策画，到2025年底，力求世界90%以上的县基本建成县域医共体。到2027年底，精细型县域医共体基本兑现全遮掩。

不外，“罗湖模式”能否全面复制，有一定争议。上述西部二甲病院是当地医联体的牵头病院，该二甲病院负责东谈主先容，“咱们的医联体还莫得作念东谈主财物的买通，最初财务这一块就很复杂，这项使命东如果区卫健部门在推动，然则底下州里卫生院的钱，有的在县一级、有的在州里；有的归财政、有的在卫健部门，总之息争起来难度大。”

徐毓才则指出，“账是要算的明晰，但东谈主、财、物的买通不是必要的。精细型医联体强调的是处事、料理和信息的一体，而不是演变成一些地点并吞的权利重新分拨，重心就走偏了。”

上述接近国度卫健委东谈主士说，2021年起，世界遴择出12个下层卫生健康详细磨真金不怕火区探索惩处有策画，“在中枢不变的前提下，给各地充分的空间去尝试”。

在政府办医以外，中国的医疗界也寄但愿于社会办医八成撑起下层医疗处事阛阓，这在全球许多国度和地区的分级诊疗轨制想象中也曾得到考据。如香港的私立医疗复旧着该地70％以上的门诊处事。

无论借助哪一方的力量，脚下，如何将患者向家门口的下层医疗处事机构再推动一小步，王人在磨真金不怕火轨制操盘者的全局掌控力。

（文中沈玫为假名）金发大奶